Miejscowość, data: ………………………………………
Dane konsumenta:
Imię i nazwisko: …………………………………………………
Adres zamieszkania: ……………………………………………
E-mail (opcjonalnie): …………………………………………
Telefon (opcjonalnie): ………………………………………
Dane przedsiębiorcy (Sprzedawcy/Usługodawcy):
Nazwa: ……………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy
Niniejszym informuję(-my), że odstępuję(-emy) od umowy sprzedaży / umowy o świadczenie usług*
zawartej w dniu: ………………………… / otrzymanej w dniu: …………………………
(dotyczącej zamówionych produktów / usług):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer zamówienia (jeśli jest): …………………………………………………………
Proszę o zwrot zapłaconej kwoty na rachunek bankowy o numerze:
…………………………………………………………………………………………………………………………
Data: ………………………………
Podpis konsumenta (jeżeli formularz jest wysyłany jako papier):
…………………………………………………………………………………………………………………………